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「失敗学」事件簿 あの失敗から何を学ぶか [by 畑村 洋太郎 (著)]

「失敗学」事件簿 あの失敗から何を学ぶか 畑村 洋太郎 小学館 2006-03-15 売り上げランキング : 23307 おすすめ平均 Amazonで詳しく見る by G-Tools posted at 2006/10/17

★━━━こう思ったら読め！━━━━━━━━━━━━━━━━★
　　『何を学ぶ？』

　　　ただ失敗しただけで終わりたくないですから
★━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━★

☆気になったキーワード

　『ハインリッヒ』　　　『一度は通らねば』

　『動態保存』　　　『周期性』

★━━━━本の著者に聞きたいこと━━━━━━━━━━━━━★
　　『失敗を生かすには？』
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　先にもまだまだやっていきますよね？
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☆本から得た気づき
━━━━━━あらすじ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
　▼『許される失敗－第３者の目』
　▼『周期性－失敗確率の増大』
　▼『動態保存のすすめ』
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　▼『許される失敗－第３者の目』
　　繰り返し同じ失敗をしてしまうことは
　　「許されない失敗」だと思いませんか？

　　何で同じ愚を犯すんだ！ってね。

　　でも、逆には「許される失敗」というものもあります。
　　
　　その失敗によって被害を受けてしまう人にとっては
　　もちろん許容できない悲しみではありますが、
　　なぜそうなるか？というと・・・

　　　　　今までに起きたことがないこと

　　については、防ぐことはとっても難しいからです。

　　だからこそ、一度目の「許される失敗」に対しては
　　個人の責任追及よりは徹底的に「原因究明」を
　　行わないといけません。

　　そう、失敗を授業料として今後に役立てるために。

　　このとき、大事なのは「第３者の目」を入れることです。

　　当事者というのは、失敗をしようとして
　　失敗しているわけではないはずです。

　　ということは。。。原因を追及していくときに
　　「ここは平気だよな」と見逃してしまう可能性って
　　どうしてもあるんです。
　　いわゆる「専門家の罠」ですね。

　　でも、利害関係のない第３者は「まずくなった道筋」を
　　見つけるのに、先入観が一切ありません。

　　仲間内での調査というのは、
　　「自分が当事者だったら、個々を指摘されるのは嫌だな～」
　　というのがお互いにわかってしまいますから
　　どうしても、原因の追及が甘くなりがちです。

　　でも、そんなことでは
　　「許される失敗」でも被害を受けた人が浮かばれませんからね。

　　- – – – – – – – – – – – – – – – – –
　▼『周期性－失敗確率の増大』
　　知ってました？
　　
　　多くの重大事故は、「周期的に」起こっているんだそうです。

　　たとえば、橋の崩落は世界で３０年ごとに。
　　原子力の臨界事故は２０年ごとにと。

　　神様のいたずらでしょうか？？

　　というと、そんなことはなくて、ある理由が存在しています。

　　まず背景にあるのは、あるプロジェクトが成功すると
　　「次はもっと（規模の）大きなモノをやろう！」という風に
　　なります。

　　これは、「上昇志向」「自分を成長させたい」という気持ちの
　　あらわれでもあっていいことでもあるのですが・・・

　　往々にして「傲慢」な気持ちが頭をもたげてきます。

　　すると、「失敗を学ぶ謙虚さ」がなくなってしまうんです。
　　

　　ということは・・・
　　「これまでの成功方法を踏襲する」という思考法しか
　　働かなくなります。

　　え？これまでうまくいっていたんだからいいでしょ？
　　と思うかもしれませんが・・・・。

　　成功方法を踏襲するだけで、実は失敗の可能性に目をつむっているだけ
　　なのです。

　　事故直後はだれでも、「ここは危険ではないか？」という
　　注意力が働きます。

　　そのおかげで危険の芽を摘むことができていたのに
　　時間の経過とともに、危険の芽を積むことができなくなり
　　失敗確率が増大していくのです。

　　そして、その増大さがしきい値を超えた時点で
　　事故となる。

　　この増大さが、時間の経過とともに増えていくことが
　　「周期性」として現れているのです。

　　「初心忘れるべからず」というのは
　　この危険性を指摘したモノでもあるのでしょうね。

　　- – – – – – – – – – – – – – – – – –
　▼『動態保存のすすめ』
　　日本ではとくに「嫌なことはさっさと忘れよう」
　　という風潮があると思います。

　　過去を振り返らずに、前向きに向かっていく！
　　という意味では確かにいいことでもあるのですが

　　過去を検証せずに、未来に向かっていくことは・・・
　　「失敗の準備」が始まっていることでもあるといえます。

　　特に重大事故を起こしてしまった場合には
　　「２度と繰り返しません！」というお題目だけではなくて
　　本当に「繰り返さない」ためになる対策をとりましょう。

　　それに最適なのが「動態保存」であると筆者の畑村さんは
　　おっしゃいます。

　　「動態保存」とは、できれば事故の現場
　　でなくても、事故当時の現物を残して展示することです。

　　たとえば、まだ記憶にも新しい日航機の御巣鷹山への墜落事故。
　　５００名以上の尊い人命が失われた事故ですが
　　JALは墜落したジャンボ機の残された機体を全面保存することを
　　発表しました。

　　まるるちゃんの世代ではあまりなじみがないかもしれませんが
　　１９６２年に常磐線で起きたJR（当時の国鉄）での
　　衝突事故。死者１００名以上の大惨事でしたが
　　この事故をアニメーションで再現する施設がJR東日本の
　　「事故の歴史展示館」です。

　　なぜ動的保存が望ましいか？というと
　　文章になった事故調査報告書や、パネル展示は
　　見た人にとって「イメージ」が湧きにくいんです。

　　イメージがわかないということは、、頭に残らない
　　＝事故の記憶が風化していくということじゃないですか。

　　でも、目の前で事故の現物がある
　　動く映像で、具体的に視覚からイメージがうかぶということは
　　とっても強い衝撃的なことですよね？

　　このリアリティをもって、未来への教訓にしていく
　　ということなんですね。

★━━━この本を読んで自分が決意したこと━━━━━━━━━★
　　『周期性の罠に陥らない』
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　しきい値までほったらかしにする危険
★━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━★
　
　同じことを繰り返し正確にやるということは
　とっても優秀な能力を要求されます。

　なぜか？というと、同じことというのは
　どうしても「慣れ」ということがでてきてしまって
　【失敗の芽】がどんどん育ってきますから
　それをつぶすことができるかどうか？というのは
　とても力量のいることなんですね。

　ちなみに、まるるちゃんは、向いてません(^^;;)

　どうも、常に新しい何かを考えるのが大好きで
　いろんなことに興味が向いてしまうからなんですね。

　こんなこと書くと、著者の畑村さんに怒られそう(爆)

　でも、今回の「周期性の罠」ということを
　知っているか知らないかでは、その取り組みには大きな差が
　でてくるのではないかと思うのです。

　まるるちゃんも、いろんなことをやっていますから
　いろんな失敗をしています。

　とても勉強になってますね。
　ネットの世界では、結果が出るまでの期間が
　他の世界と比べるととっても早いと思いますから
　そのフィードバックの早さに対応できるかどうかが
　勝負ですからね。

「失敗学」事件簿 あの失敗から何を学ぶか

 

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